【招标信用】贵州沿河：公开1起生产安全事故

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院令第493号）的规定，现将《沿河思渠“2·2”一般水上交通事故调查报告》进行公示：
案 例
沿河思渠“2·2”一般水上交通事故调查报告
2026年2月2日19时40分，在贵州省沿河县思渠镇坪江村与重庆市酉阳县清泉乡交界水域发生一起货船与农用船舶碰撞的水上交通事故，造成1人死亡，直接经济损失61万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）等有关法律法规规定，县人民政府成立了以县委常委、常务副县长为组长，县人民政府分管副县长为副组长，县政府办、县公安局、县应急管理局、县交通运输局、县总工会有关单位为成员的沿河思渠“2·2”一般水上交通事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委监委、县检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料及综合分析，查明了事故发生的原因、经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，沿河思渠“2·2”水上交通事故是因农用自用船在乌江暂不满足夜航条件下擅自冒险航行、无证驾驶且未履行让路船义务，货轮在乌江暂不满足夜航条件下擅自冒险航行、疏忽了望引发的1起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故相关船舶情况
1.船名：航电XX，所属企业：贵州XX轮船有限责任公司，船舶种类：散货船，船体材料：钢质，总吨：555，型宽：10.60米，型深：2.8米，船长：52.55米，主机总功率：440KW，主机型号:X6170ZC300-1柴油机，主机生产日期：2022年4月，干舷：612MM，建造日期：2022.9.29，船舶识别号：CN2021XX，核定航区航段为B级、J2。
2.船名：沿河思渠自XX，船主：侯X，船舶种类：自用船，船体材料：钢质，船长：9.8米，船宽1.6米，型深：0.5米，干舷：0.21米，主机功率：15.6KW，核定人数：4人，该船于2021年4月30日经思渠镇人民政府首次检丈合格，2022年2月17日经思渠镇人民政府年度检丈合格，2023年2月6日经思渠镇人民政府年度检丈合格，2024年2月27日经思渠镇人民政府年度检丈合格，2025年3月20日经思渠镇政府检丈合格。
（二）事故船舶船员、驾驶人情况
1.“航电XX”船员。
船长：白XX，持内河二类船长证书，截止日期为2027年3月16日，签发机构为贵州省遵义市交通运输局，航线为长江：重庆至万州乌江：构皮滩至涪陵。该船员的申请、考试、发证均符合国家规定，所持证书合法有效并适任于该船及航区。
驾驶员：罗XX，持二类驾驶员证书，证书签发日期为2023年7月27日，截止日期为2028年7月27日，签发机构为遵义市交通运输局。航区（线）乌江构皮滩至涪陵。该船员的申请、考试、发证均符合国家规定，所持证书合法有效并适任于该船及航区。
轮机长：蒋XX，持内河二类轮机员证书，截止日期为2028年2月8日。该船员的申请、考试、发证均符合国家规定，所持证书合法有效并适任于该船。
水手：崔XX，持普通船员证书，证书签发日期为2021年10月22日，签发机构为贵州省遵义市交通运输局，证书中有构皮滩至涪陵航线，该船员的申请、考试、发证均符合国家规定，所持证书合法有效并适任于该船及航区。
2.“沿河思渠自XX”驾驶员。
船主：侯X于2021年5月21日经思渠镇人民政府在《贵州省乡镇自用船登记证书》上签注驾驶员。
涉事驾驶员：侯X，事故发生时“沿河思渠自XX”自用船驾船人员，沿河土家族自治县思渠镇村民。系“沿河思渠自XX”船主侯X的胞兄。未取得相应船舶驾驶资格培训签注，不具备涉事船舶合法驾驶资质。
（三）事故船舶持证情况
“航电XX”船舶：《中华人民共和国所有权证书》所有权取得日期为2022年10月19日，发证机关为铜仁市交通运输局;《中华人民共和国船舶国籍证书》签发日期为2022年10月19日，有效期至2027年10月18日，登记机关为铜仁市交通运输局；《内河船舶安全与环保证书》有效期至2026年9月30日，发证机关为铜仁市交通运输局；《内河船舶最低安全配员证书》签发日期为2023年6月1日，有效期至2027年10月18日，签发机关为铜仁市交通运输局。最低配员要求配二类船长1人，普通船员2人，二类轮机员1人；《国内水路运输经营许可证》有效期至2028年7月26日，发证单位为贵州省交通运输厅。
（四）事故船舶相关单位情况
“航电XX”，该船所属公司为贵州XX轮船有限责任公司。法人代表为廖XX，成立于2010年1月25日，经营范围主要有省际普通货物运输、省内船舶运输、港口经营、省际客船、危险品运输等业务。属非自然人投资或控股的法人独资公司。
（五）事故船舶装载情况
1.“航电XX”空载，艏吃水1米，艉吃水1.3米,船上人员4名船员及1名家属。
2.“沿河思渠自XX”空载，只驾船人侯X1人。
（六）事发气象、水文及环境情况
1.气象情况：事故发生时间(2026年2月2日1940时),事发水域天气阴，最大风速1m/s,偏北风，天已全黑，有微弱月光。
2.水文情况：事发水域参考当日事故发生时龚滩水位为293.70米，沙坨坝下水位为293.25米，江面宽约300米，水深约65米，沙坨电站出库流量1087m³/s，彭水万足电站出库流量1387m³/s，事故地点属酉沿共管水域，该水域水流平缓，水文条件良好。
（七）事故船舶勘验情况
“航电XX”左舷船体外板两处碰撞痕迹；分别是91#+400mm，距水面（事发空载状态）高800至1000mm；82#+300mm，距水面（事发空载状态）高700mm。
因“沿河思渠自XX”船舶已沉没，受客观原因制约，无法勘损碰撞部位。通过调取思渠镇政府所管理的“沿河思渠自XX”自用船舶档案，“航电XX”碰撞划痕颜色，“沿河思渠自XX”照片护舷材颜色与“航电XX”左舷碰撞痕迹位置及颜色相符。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故信息接报
2026年2月2日19时40分事故发生。20时12分，村民侯XX协同“航电XX”船员将侯X（死者）打捞上船后，即向沿河县交通运输局中队长田XX电话报警。田XX接报后，同步向县交通运输局及思渠镇党委、政府报告事故情况。随后，思渠镇政府、县交通运输局、县公安局分别派员赶赴现场开展应急处置。20时40分，“航电XX”船员向贵州XX轮船有限责任公司总部报告事故，该公司总部随即上报省交通运输厅，省交通运输厅接报后即通报省应急管理厅。20时42分，省应急厅指挥中心将事故情况通报沿河县应急管理局指挥中心。20时50分，沿河县应急管理局指挥中心电话调度思渠镇平安法治办杨XX，要求思渠镇迅速核实事故详情并形成初报报送县应急管理局。
（二）事故发生经过
1.“航电XX”行驶轨迹
2026年2月2日15时50分，“航电XX”由船长白XX驾驶从彭水万足电站空载过闸上驶，驶入电站通航闸室，目的港为遵义沙湾码头；16时44分，驶出上游闸门；18时20分，驶经洪渡港；19时00分航经龚滩港；19：40时，“航电XX”在保持航速17.59公里/小时，航向江中心略偏左岸在航经乌江干流岩子头水域时，与从清泉乡码头驶离横越该江段的“沿河思渠自XX”相撞；19时41分，碰撞发生后，该船轮机长蒋XX在机舱内听到异常声响，随即出舱查看，但未发现明显情况，随后他迅速前往驾驶室向船长汇报，表示船舶可能撞到不明物体或漂浮物。船长白XX在接到报告后，立即采取减速并停车措施，同时组织船上人员使用手电对江面进行搜寻；19时44分，一艘小船驶近，船上人员呼叫称发现一名落水者并将其救起，但因体力不支无法独自将人拉上船，请求协助；20时12分，该轮船员随即抛出带索救生圈，共同将落水人员救助至甲板。参与救援的村民侯XX确认该名落水者已无生命体征；20时18分，船长白XX随后指挥船舶就近停靠于岩子头对岸的重庆酉阳清泉乡水域，并第一时间拨打120急救电话，请求医护人员赶赴现场；20时21分，船长白XX向公司领导简要报告了事故经过。此次事故造成“沿河思渠自XX”船沉没，船上驾船人员侯X落水。虽经当地村民侯XX救起，但已无生命体征。
2.“沿河思渠自XX”行驶轨迹
2026年2月2日18时00分，侯X到峡谷沟驾驶其弟弟侯X的“沿河思渠自XX”自用船送其亲家陈XX夫妻回清泉，因侯X知晓侯X习惯性把船钥匙放在船上不取下来（船舶点火开关损坏、钥匙无法拔出），所以开船时未告知船主侯X；19时10分，侯X驾驶“沿河思渠自XX”自用船将陈XX夫妻送到清泉乡码头后，陈XX夫妻随即从船舱中出来到船头跟侯X打招呼，侯X此时在驾驶室驾驶船舶，并未将机器熄火，看到陈XX夫妻上岸后随即离港返回下驶；19时40分，侯X驾驶“沿河思渠自XX”在乌江干流岩子头水域横越时左舷船艏与“航电XX”左舷舯部发生剧烈碰撞，加之船吸现象，导致“沿河思渠自XX”右舷进水，并迅速向右翻沉，在船舶剧烈撞击瞬间，受惯性力作用，侯X头部与“沿河思渠自XX”操舵装置上金属部位碰撞导致额头受伤，并随着船舶侧翻落水身亡。
（三）现场救援情况
2026年2月2日19时41分，思渠镇村民侯XX听闻江面传来金属撞击声响，立即持强光手电筒前往江边查看。经查看，一艘货船船艏朝重庆方向斜向停泊于江心，船上人员正使用手电筒在江面开展搜寻作业，该船舶左舷后方水域漂浮有凳子、油桶等物品。结合长期临江居住的经验，侯XX判定此处发生船舶碰撞事故；19时42分，侯XX驾驶船赶赴江心事发水域，持强光手电筒细致搜寻，发现一名落水人员。该人员身体浸没于水中，仅头部露出水面且面部朝下，侯XX立即驾船靠近并将其抓住，确认落水者为同村村民侯X。侯XX随即大声呼喊并摇晃其身体，落水者无任何反应；经初步检查，侯X头部、额部存在严重外伤，且已无自主呼吸。因独自多次尝试均无法将侯X救至船上，侯XX驾船沿“航电XX”船左舷行驶至该船船艏位置寻求协助，随后该船船员抛下带索救生圈，现场众人合力将侯X救至船舶甲板；救援结束后，因未携带通讯设备，侯XX驾船返回住所，第一时间将事故情况告知侯X（死者）弟弟侯X，并向交通运输局工作人员田XX上报事故信息。
（四）事故善后处置情况
2月2日19时50分，在接到侯XX报警后，县人民政府、县公安局、县交通运输局、思渠镇党委政府及属地派出所等相关单位第一时间赶赴现场，迅速开展现场勘查、秩序维护、家属安抚等应急处置工作，县公安局刑侦大队技术民警、法医赶到现场，对尸表进行检验，根据沿河县公安局《法医学尸体检验记录》，系撞击后溺亡。
事故发生后，在市应急管理局、市交通运输局悉心指导及县人民政府统筹协调下，经思渠镇人民政府牵头推进，逝者侯X家属已与贵州XX有限公司达成赔偿事宜，死者已妥善安葬。
（五）应急处置评估
此次事故先期处置工作及时、有效，特别是事发河段平均水深超60米，搜救作业难度大，当地村民侯XX及“航电XX”船舶第一时间开展先期搜救，并成功打捞遇难者，未发生次生事故；处置过程中，市县两级应急及交通部门统筹联动、靠前指挥，方案科学合理、处置稳妥高效。同时，县相关部门紧密配合，全程落实舆情监测管控，事故相关舆情平稳回落、总体可控，未引发大面积舆情。
三、事故伤亡及损失情况
此次事故造成“沿河思渠自XX”驾船人员侯X 1人死亡，“沿河思渠自XX”沉没全损，“航电XX”左舷轻微受损。核定直接经济损失61万元。
四、事故原因
（一）事故直接原因
1.“沿河思渠自XX”未履行让路船义务。该船驾驶人侯X在乌江暂不具备夜航条件下擅自冒险航行，横越过程中因选择航路不当，与顺航道上行的“航电XX”形成交叉局面。作为让路船，“沿河思渠自XX”对会遇局面判断错误，严重低估与上行船的距离，未及早采取停车、减速或转向等大幅避让行动，未能宽裕让清直航船，延误避让时机，导致两船形成紧迫局面直至发生碰撞，是事故发生的直接原因。
2.“航电XX”疏忽了望且未使用安全航速。该船在乌江暂不具备夜航条件下擅自冒险航行，航行中疏忽了望，对他船航向动态掌握不清，未采用安全航速，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.沿河思渠自XX”驾驶人侯X，在未按规定经乡镇人民政府培训签注、不具备相应资质的情况下，擅自驾驶他人船舶，“沿河思渠自X”所有人侯X未严格履行船舶安全管理义务；
2.贵州XX轮船有限责任公司安全生产主体责任落实不力，安全管理不到位。从业人员安全意识淡薄，履行安全了望职责不到位；
3.属地乡镇政府及行业部门安全监管不到位。上述多方管理缺位、责任不落实问题相互叠加，共同导致事故发生，是造成本次事故的间接原因。
五、事故有关责任单位、船舶、责任人、监管部门和属地乡镇存在问题
（一）事故有关责任单位
1.贵州XX轮船有限责任公司，安全教育培训不到位，日常培训主要通过视频会议、微信群转发学习资料、要求职工自愿学习的方式开展，未设置刚性学习要求、考试、考核及监督措施，培训约束性、针对性不强；安全风险辨识管控不到位，事发当日，岸基管理部门未严格执行风险评估与船舶夜间航行审批把关，未将乌江航道暂不满足夜航条件、清泉乡码头通航密集区及夜间航行环境等事项列为安全风险管控，未及时发布航行安全提示、督促船舶落实正规了望等防范措施，对事故发生无预警、无防范。
2.“航电XX”，在乌江航道暂不满足夜航条件违规冒险航行、夜间能见度不良及视距受限的清泉乡码头通航密集区航行过程中，未保持正规了望，未及时掌握江面动态，在碰撞发生后仍未有效识别碰撞对象；事故发生时，该轮航在能见度不良的环境下未采取安全航速行驶，致使无法及时、有效地采取避让措施。
（二）行业部门
1.沿河县交通运输局，农用自用船排查巡查不到位，航道安全监管存在薄弱环节，对涉水乡镇（街道）自用船专项整治工作督促指导不力。
2.沿河县水上安全联合巡逻工作机制运行情况。2025年5月29日，沿河县人民政府建立水上安全联合巡逻工作机制，办公室设在县交通运输局，由该局执法大队大队长任办公室主任，并从县交通运输局、县公安局、县应急管理局、县水务局、县文旅局、县市场监管局、县消防救援大队、县农业农村局、市生态环境沿河分局、县沿河乌江湿地公园管理局等部门抽调专人组成成员，负责日常组织协调、监督考核、制定联合巡逻工作制度和实施方案，以及收集整理分析水上安全形势等工作。实际运行中，隐患督促整改不力，未严格落实隐患整改闭环管理制度。
（三）属地乡镇
思渠镇人民政府，履行乡镇自用船舶属地管理职责不到位，对村级自用船舶安全管理责任传导不力；隐患排查深度不够；水上交通安全宣传教育工作渗透力不足，宣传引导实效发挥不充分，未能有效纠治无证驾驶、不具备安全条件夜间行船等违法违规行为；自用船舶安全监管机制有待健全，未建立自用船安全包保责任制，监管体系有待优化。
（四）事故有关责任人
1.“沿河思渠自XX”驾驶人侯X，在未按规定经乡镇人民政府培训签注、不具备相应资质、其船舶自身不符夜间行驶条件的情况下，于乌江航道暂不满足夜航条件冒险航行。其船舶在横越过程中，因选择航路不当，低估了与顺航道航行船舶“航电XX”的间距，未采取有效的避让措施，导致两船发生碰撞。
2.“沿河思渠自XX”所有人侯X，法定安全管理职责履行不到位，未严格落实看护、巡查、警示告知等安保措施，安全意识淡薄，主体责任悬空；安全隐患排查治理不到位，在明知船舶点火开关（钥匙装置）损坏、钥匙无法拔出，存在被擅自启动操纵的安全风险情况下，未采取维修更换等措施消除隐患，放任安全隐患长期存在；履行基层安全生产示范引领义务不到位，其身为村党支部书记、村级水上交通管理人员，未带头遵守相关法律法规，对自有船舶安全失管失控，导致事故发生。
六、对有关单位和责任人、公职人员的处理建议
（一）对有关责任单位、监管部门及属地乡镇处理建议
1.贵州XX轮船有限责任公司，安全教育培训不到位，安全风险辨识管控不足，未严格落实乌江航道暂不满足夜航条件规定，对事故负有责任，建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定给予行政处罚。
2.沿河县交通运输局，履行水上交通行业监管责任不到位，建议责成县交通运输局向县人民政府作出深刻书面检讨。
3.思渠镇人民政府，履行农用自用船属地管理责任不到位，建议责成思渠镇人民政府向县人民政府作出深刻书面检讨。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.廖XX，系贵州XX轮船有限责任公司法人，履行安全生产第一责任人责任不到位，未督促落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对船舶夜间航行安全风险管控缺位、审批把关不严，对事故发生负有责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定给予行政处罚。
2.张XX，系贵州XX轮船有限责任公司安全总监，协助总经理分管公司安全生产工作，组织或参与开展安全教育培训无刚性要求、无考核监督，培训实效不足，对事故发生负有导责任。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定给予行政处罚。
3.贵州XX轮船有限责任公司沿河段负责人崔XX、安全负责人田XX，“航电XX”船船长白XX、水手长崔XX、水手罗XX、机轮长蒋XX，履行岗位安全职责不到位，对事故发生负有责任。建议由所属公司依照内部管理规定予以处罚。
（三）对村级自用船安全管理人员的处理建议
侯X，系“沿河思渠自XX”乡镇自用船所有人、XX村党支部书记、村级水上交通安全管理人员。履行船舶安全主体责任不到位，未及时消除船舶点火开关（钥匙装置）损坏、钥匙无法拔出的安全隐患，对所有船舶失管失察；履行村级基层自用船安全管理职责不到位，安全生产示范引领责任缺位，对事故发生负有直接管理责任。建议由县纪委县监委按程序进行问责。
（四）对镇级自用船安全管理人员的处理建议
1.冉XX，系沿河县思渠镇副镇长，其作为思渠镇党委政府分管领导，履行分管领域安全生产岗位职责不到位，对事故发生负有责任。建议由县纪委县监委按程序进行问责。
2.冉X，系沿河县思渠镇农业服务中心负责人，履行农用自用船安全监管职责不到位，对事故发生负有责任。建议由县纪委县监委按程序进行问责。
（五）对县交通运输局安全管理人员的处理建议
1.侯X，系沿河县交通运输局综合执法大队副大队长，履行水上交通分管领域安全生产领导责任不到位，对事故发生负有责任。建议由县纪委县监委按程序进行问责。
2.曾X，系沿河县交通运输局综合执法大队思渠中队中队长，履行一线执法监管不到位，对事故发生负有责任。建议由县纪委县监委按程序进行问责。
七、事故防范及整改措施建议
（一）压实企业主体责任，强化源头管控。贵州XX轮船有限公司要全面落实安全生产主体责任，从根源上堵塞安全管理漏洞，一是立即开展全员安全警示教育，深刻汲取本次事故教训，健全“学习+考核（考试）”安全教训培训机制，重点强化船员在码头通航密集区、夜间航行等复杂条件下的航行规则、安全航速、正规了望重要性认识，进一步提升船员的风险防范意识与应急处置能力。二是健全船舶航行安全风险分级管控和动态监测机制，公司船舶海务和机务主管要切实履职尽责，建立常态化的监督检查机制，通过随机抽查船舶AIS轨迹、航行日志及视频监控等方式，对违规行为做到及时发现、及时制止、依规处罚、有效纠正。三是强化隐患排查整治力度。加大在航货船安全隐患排查力度与巡查检查频次，严格对照《内河运输船舶重大事故隐患判定标准》等相关规定，细化完善隐患台账，加强督导整改落实，确保隐患整改全闭环。
（二）夯实属地管理责任，规范自用船舶管理。思渠镇人民政府要全面扛起属地水上安全管理责任，严格落实“党政同责、一岗双责”要求，以水上交通“打非治违”专项整治行动为抓手，一是立即开展自用船舶安全专项整治，对辖区所有自用船进行拉网式排查，重点核查船舶适航性、船体结构、动力装置、救生消防设备等，对存在安全隐患的船舶一律停航整改，坚决杜绝“带病”船舶下水。二是全面强化自用船舶常态化安全监管，建立健全“一船一责”的安全包保制度，将自用船安全纳入属地网格化治理，明确船主为船舶安全第一责任人，督促其严格落实看护、巡查、防擅自登船等安全措施，确保监管无死角。三是以本次事故为反面典型，强化基层干部安全引领责任，督促村干部带头遵守安全管理规定，切实发挥示范引领作用。
（三）强化监管执法刚性，提升巡查检查质效。县交通运输局要切实履行行业监管主责，严格落实“三管三必须”要求，纵深推进安全生产治本攻坚三年行动，用好沿河土家族自治县重点水域联合监管工作机制，一是持续加大水上巡查执法力度，聚焦事故多发水域、通航密集区、节假日、赶场日、上放学等重点水域、重点时段，加密巡查频次、拓宽巡查范围、提升执法覆盖面，切实消除监管盲区。二是完善隐患排查治理全链条闭环管理机制，对排查发现的各类安全隐患，建立台账、限期整改、跟踪问效、销号管理，确保隐患动态清零。三是督促指导思渠镇水上交通执法中队坚决扭转“只劝导不处罚”的执法理念，对无证驾驶、船舶不适航、违规夜航等各类水上交通违法违规行为，严格遵照相关法律法规，规范执法程序、压实执法责任，依法从严查处，形成强力执法震慑，坚决杜绝执法宽松软问题。
（四）深化安全宣传教育，筑牢群防群治防线。各涉水乡镇（街道）、县交通运输局等相关单位要以本次事故为镜鉴，结合“防灾减灾日”“安全生产月”等主题活动，常态化开展水上交通安全宣传教育，一是深入推进水上安全知识“进农村、进社区、进学校、进家庭、进码头”五进活动，通过典型案例警示、现场教学、发放宣传资料等多种形式，全面提升沿江群众安全法治意识和自救互救能力。二是强化重点人群针对性培训，重点针对村干部、船主、船员开展专题培训，以本次事故为反面典型以案示警，引导相关人员自觉遵守水上交通安全法律法规。三是畅通群众监督举报渠道，鼓励村民对无证驾驶、违规夜航、超员超载等违法违规行为进行举报，形成全社会共同参与水上交通安全治理的良好氛围。